孩子突然说腿疼，开始跛行？是什么问题？滑膜炎问题大全

导读

后台经常有读者咨询孩子突然出现大腿、小腿疼痛，突然跛行或者不能走路的问题，有些小朋友还会好了之后再次复发，让家长很是担心，如果再加上发热，那会更焦虑。

那这种情况是简单的，能自行恢复的一过性滑膜炎，还是其他严重问题？有哪些情况要立即就医，没问题怎么在家护理，对以后有没有影响后者留有后遗症呢？

今天咱们说说。

简单粗暴版

3-8 岁孩子（尤其是男孩）出现单侧腿痛、跛行，如果没有发热等不适，状态很好，最常见的原因是一过性滑膜炎。

如果是以上表现，可以观察而不是进行多种检查，如果孩子在 4 周内有过感染征象，可能性更大些。但是要注意，之前有过感染这条不能说明一定就是一过性滑膜炎，也和其他问题相关。

出现该问题，休息即可，一般 2-3 天疼痛好转，跛行等问题，在 1-4 周恢复正常。

该问题有可能会复发，但复发多是良性的，疼几天就好了，基本都没有后遗症。

如果孩子有发热问题，状态不佳，或者疼痛持续不好转，需要明确是否为化脓性关节炎、创伤、 Legg-Calvé-Perthes(LCP)病、肿瘤等问题。

目 录

1. 5 岁的小明这两天说腿疼，突然开始跛行

2. 什么是一过性滑膜炎？

3. 为什么会患有这个疾病呢？

4. 临床表现是什么呢？

5. 就诊后，医生们应该怎么明确诊断呢？

6. 怎么和化脓性关节炎鉴别？

7. 怎么和吉兰 - 巴雷综合征鉴别？

8. 怎么和生长痛鉴别？

9. 怎么和病毒性肌炎鉴别？

10. 怎么和肿瘤鉴别？

11. 回家怎么处理？

12. 复发几率高吗？

13. 会有后遗症吗？

14. 最后提示

一5 岁的小明这两天说腿疼，突然开始跛行

咱们从一个例子讲讲一过性滑膜炎的表现。

5 岁的小明是个活泼好动的男孩，这两天会说右腿有些疼，但不影响活动，爸妈看双侧腿挺正常的，也就没有在意，晚上孩子说疼的比之前厉害些，也能正常睡觉。

第二天起来后，开始出现跛行，用脚尖走路，如下图所示（示意图），并诉说大腿根部疼、膝盖疼，不是很严重，还是愿意走路。

图片来自 youtube，能看到右腿脚尖走路，并且负重时间短

孩子没有发热等不适，状态良好，除了不愿意走路外，没有其他问题。医生查体时，双侧腿皮肤没有皮疹、红肿等不适，孩子喜欢右侧下肢保持一个屈曲、外展、外旋姿势，检查时内旋受限。

追问病史时，家长说孩子 3 周前，有过上呼吸道感染，目前已经完全康复。

综上，考虑为一过性滑膜炎（髋关节），没有进行检查让孩子回家观察，2 天后，孩子的疼痛明显减轻，孩子开始下床走路，不过还是跛行，8 天后，孩子完全恢复正常步态。

这个孩子完全恢复 6 周后，再次出现了大腿的疼痛，有跛行，没有出现不能负重拒绝行走的问题，1 周后完全恢复。

孩子明确诊断为一过性滑膜炎。

二什么是一过性滑膜炎？

髋关节一过性滑膜炎也叫暂时性滑膜炎[Transient synovitis]、中毒性滑膜炎，是一种良性自限性疾病，其特征是由于滑膜炎症和病因不明的关节积液，引起的急性发作性跛行、拒绝负重和/或髋部、腹股沟或大腿疼痛^[1]。

通常发生在 3-8 岁的儿童中，是该年龄儿童急性髋关节疼痛的最常见原因，男孩多于女孩，比例大于 2:1。

如上图所示，滑膜是关节囊内层的结缔组织膜，其内部就是两个股骨接触部位，滑膜能分泌滑液，润滑和营养骨骼。

当其出现炎症时，会导致该处关节功能受限，出现疼痛等表现。

三为什么会患有这个疾病呢？

该病最早在 1892 年就被报道^[2]，但尽管 100 多年过去了，我们虽然对其有了更深的了解，但仍然不明确该病的病因和病理。

目前认为其可能和病毒或者细菌感染，或者过敏、创伤等有关，这些因素导致髋关节滑膜内层炎症，出现非感染性的关节积液，积液的压力可能会减少流向骨骺的血流量。以上这些因素导致疼痛和关节功能受限^[1]。

该疾病和感染相关，多是在出现症状前的 4 周内，大多数孩子有过呼吸道感染或者胃肠道感染症状，多是病毒感染^[3]，部分孩子和之前的链球菌感染等相关。

四临床表现是什么呢？

其实可以总结为，状态非常良好的孩子，突然出现的髋关节疼痛和功能受限，疼痛很快缓解（2-3 天），功能受限多在 1-4 周完全恢复。

这些孩子多数在 4 周内有过感染表现（呼吸道和胃肠道为主），有研究认为其比例在 90% 以上^[3]，但是这条没有被用来当做诊断该疾病的要点。

图片来自参考文献^[3]

疼痛多表现髋部、腹股沟或大腿疼痛，大部分是单侧的（4%-5% 出现双侧问题），有时疼痛会出现在膝关节处，这和髋关节处的放射性痛有关，因为髋关节被 3 条神经支配，其中的骨神经经过膝关节处^[4]。

因疼痛，可能出现跛行、脚尖走路、不能负重（只卧床）等表现，疼痛多在 2-3 天就能明显缓解，跛行等问题，可能需要 1-4 周完全恢复，有些研究认为多在 10 天缓解。

孩子们出现疼痛或者功能受限时，多是没有其他问题的，比较快乐，基本不发热，如果体温升高的话，也多在 38 摄氏度以下。

图片来自 youtube

上图能看到是左侧有问题吗？左侧负重时间明显减少，右腿迅速的移动到前方负重。

孩子休息时，可能会保持一个髋关节屈曲、外展、外旋的体位（下图）以减轻疼痛，这个姿势能减少关节囊内的压力。

图片来自参考文献^[5]，这个是髋关节前脱位的图片，和本疾病的姿势是一样的，所以就用来当示意图了。

如果体温明显升高，需要考虑是化脓性关节炎了，具体后面会讲。

五就诊后，医生们应该怎么明确诊断呢？

这个疾病的诊断依靠临床表现，原则是如果孩子在典型的年龄（3-9 岁），出现了急性发作的症状，排除了化脓性关节炎、Legg-Calvé-Perthes 病和股骨头骨骺滑脱这些问题，基本就可以确诊了。

但对于 Legg-Calvé-Perthes 病和股骨头骨骺滑脱这两个病，第一少见。第二对于 Legg-Calvé-Perthes 病，刚开始时没法通过 x 线检查等明确诊断，得通过骨扫描或者核磁检查；对于股骨头骨骺滑脱，更多见于大孩子（8 岁以上），大部分和肥胖相关。

所以，基于一过性滑膜炎最常见，对于孩子状态良好的，3-9 岁出现典型症状的小朋友，可以不进行以上这些疾病的检查，而是对孩子进行观察。当然正常的查体还是得进行。

P.S.如果咨询病史时，孩子 4 周内有过感染征象，那更能给医生和家长仅观察的信心，即使这条还没有列为一个明确诊断指标。

一般查体可见孩子处于髋关节屈曲、外展、外旋的体位，髋关节内旋受限，如下图 B 所示（左侧问题）。

图片来自参考文献^[6]

上图中，图 B 是内旋检查，这个可能不好理解，大家自己向内旋一下自己大腿，然后想一下趴着的样子，就能知道了，能看到左腿内旋度较右侧小。上图中，图 C 和 D 是髋关节外旋检查。

另外医生会对孩子进行 FABER（flexion abduction external rotation）实验检查，就是 4 字检查，如下图所示：

图片来自 AAFP

具体做法是让孩子仰卧，将足外踝置于对侧膝上部，检查者一手按住髂前上棘，另一手向下按下膝关节， 如果在下按的过程中，出现腹股沟疼痛提示髋关节病变，和本病有关，如果在骶髂部疼痛提示骶髂病变。

P.S.上面这个检查不一定能进行，因为有些孩子不会描述哪里疼，有些孩子不让你进行这些检查，一碰就哭。

所谓观察是看孩子 48 小时内，疼痛是否有好转，如果好转，诊断可能就错不了，另外观察 1-2 周内症状是否消失，如果消退，那可以确诊。

上面的观察不需要在医院进行，回家就可以，电话随访孩子情况即可。

如果孩子就诊时，有发热问题，或者有摔伤等问题，需要进行下面的各种鉴别诊断，有摔伤的，或者不方便再来随诊的，进行 X 线检查。

六怎么和化脓性关节炎鉴别？

对于除了有疼痛、功能障碍（尤其是不能负重）表现，孩子还有状态不佳，有发热大于 38.5 摄氏度，或者关节有红肿（这个可能不明显）等表现时，需要考虑到化脓性关节炎。

对于这些孩子，要进行血常规、CRP 和血沉（ESR）检查，如果白细胞计数 > 12X10^9/L，红细胞沉降率 ≥ 40 mm/h，C 反应蛋白 > 20 mg/L，提示化脓性关节炎可能性大，需要进行双侧髋关节超声+穿刺抽液检查。

单纯通过超声检查，不能明确关节内积液是否为炎症性或者化脓性的。但是如果孩子仅一侧疼痛，但是双侧都有积液，提示一过性滑膜炎可能性更大，而化脓性的，多是只有一侧有积液。

然后症状之前的感染史，对鉴别化脓性还是一过性滑膜炎没有意义，研究发现，先前上呼吸道感染的患病率在一过性滑膜炎和化脓性关节炎之间无显著差异^[7]。

七怎么和吉兰 - 巴雷综合征鉴别？

该疾病之前称为格林巴利综合征（Guillain-Barrésyndrome，GBS），是一种免疫性周围神经和神经根的脱髓鞘病。

该病最常见的表现是在发病前 2-4 周出现感染问题，之后出现四肢无力，不能负重，逐渐发展到躯干肌肉无力表现。

有些儿童不典型的表现时，也会出现单侧肢体疼痛，不能负重的表现^[8]，所以遇到这种情况，得想到是否是该疾病。

这时的查体比较重要，这些孩子会出现患侧的肌无力伴有腱反射减退或消失的问题，就是膝跳反射和踝反射（跟腱反射）异常。

上图是跟腱反射正常

出现这样问题，神经科检查治疗。

八怎么和生长痛鉴别？

生长痛在女孩中更常见，多发生在傍晚或者夜间，白天罕见。

疼痛主要位于双下肢，在大腿、小腿、腘窝或胫骨处常见，而基本没有髋关节处疼痛。

疼一阵能自行缓解，使用按摩或者服用解热镇痛药（就是大家熟悉的美林、泰诺林）能缓解，不会出现活动异常表现，无跛行等问题，缓解可能过几天后再次疼痛。

对这些孩子进行肢体查体，没有阳性体征，就是肢体没有皮疹、肿胀表现，活动范围等正常。

九怎么和病毒性肌炎鉴别？

病毒性肌炎，前几天写过了，具体可以去看文章👇。

对于病毒性肌炎，多是在病毒感染症状刚好就出现，以对称性的小腿疼痛为主，最多的是在流感（乙流）后出现，孩子不愿意走路，或者脚尖走路，宽基步态，一般几天后疼痛缓解，完全恢复正常步态需要一段时间。

一过性滑膜炎多在疾病完全恢复后的几周出现，大部分出现症状时没有之前的感染症状。

十怎么和肿瘤鉴别？

一些孩子的肿瘤，比如神经母细胞瘤^[10]，开始时的表现和一过性滑膜炎挺像，可能也有先前的感染之后出现疼痛，会当成该疾病处理。

但是如果是肿瘤，其疼痛可能会持续存在并加重，这时需要注意，及时随诊，需要进行更多的评估，比如核磁检查，明确是否有该问题。

图片来自参考文献^[10]

还有些肿瘤会伪装成生长痛的表现，也是夜间出现，按摩热敷好转，但随着时间发展，按摩可能不会好转，或者出现其他部位的疼痛^[11]，这些时候就需要重视下，请医生进行评估。

十一回家怎么处理？

治疗非常简单，目前认为就是休息就好，避免负重。等炎症消退了，就没有事了，如果孩子疼，可以使用解热镇痛药（美林）缓解。

其他的比如卧床牵引等，目前没有明确推荐。

另外就是是否需要严格卧床问题，对于小朋友，他们躺不住的，当其不疼的时候，他们就想下来玩，那就按照他们的意愿和能力让其玩吧，不影响恢复。

十二复发几率高吗？

不同研究中，复发比例不同，这里家长们知道能复发，万一自己孩子复发了不焦虑就行了。

但这时也要注意，如果复发后很快就好转，那考虑为复发，如果复发后一直不好转，需要就医评估是否其他问题。

目前研究中，3 个月 -15 年的随访期内复发率为 0%-18.3% ， 6 个月 - 20 年的随访期内，复发率从 4.1%- 26.3% 不等^[12]。

复发多出现在前 2 年，更多出现在 6 个月内，另外，有可能是对侧髋关节复发^[12]。

十三会有后遗症吗？

大部分情况下，没有后遗症，即使复发的，也都是良性病变。

有研究发现，诊断为一过性滑膜炎的孩子，如果一次病程比较长（比如超过 1 个月）^[12]，或者反复出现症状发作^[1]，需要考虑明确是否为 Legg-Calvé-Perthes 病。

该病是一种特发性髋关节缺血性坏死综合征，1%-2% 的一过性滑膜炎，最后成为了该疾病，如果有上述表现，及时就医。

十四最后提示

一过性滑膜炎是孩子们腿痛最常见的原因，要想到该问题，但不能只想到该问题。

如果孩子之前有感染，不代表孩子一定就是一过性滑膜炎，也可能是化脓性关节炎或其他疾病，还要明确问是否有摔碰伤病史，该查片子时一定要查。

如果孩子之前有过摔碰伤时，也不一定就仅仅是这个问题导致的不能动，如果症状加重，还能是盆腔脓肿^[13]或者骨髓炎，这些可能都是巧合发生在一起了。

对于孩子出现腿痛，跛行，不能负重等问题，咱们要从最常见的疾病诊断起，但也一定不能忽视其他严重可能性，需要定期随访，看其恢复情况，一旦有异常指征，及时完善相关检查。

- 参考文献 -

1. DynaMed [Internet].Transient Synovitis of the Hip.2018.

https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T115596.

1. Lovett RW. Transient or ephemeral form of hip-disease, with areport of cases.Boston Med Surg J.1892;127:161–16

2. Kastrissianakis K. Transient synovitis of the hip: more evidence for a viral aetiology. Eur J Emerg Med. 2010 Oct;17(5):270-3. doi: 10.1097/MEJ.0b013e32832b1664.

3. Cook, P. Christopher. Transient Synovitis, Septic Hip, and Legg-Calvé-Perthes Disease. Pediatric Clinics of North America, (2014) 61(6), 1109–1118. doi:10.1016/j.pcl.2014.08.002

4. Carl A. Germann.Hip and Femur Injuries.CHAPTER 43.Harwood-Nuss' Clinical Practice of Emergency Medicine, 6 ed.

5. Kotwicki T. Trunk rotation and hip joint range of rotation in adolescent girls with idiopathic scoliosis: does the 'dinner plate' turn asymmetrically? Scoliosis. 2008 Jan 19;3:1.

6. Peter A Nigrovic.Approach to hip pain in childhood.uptodate.2021.

7. Drs Shah.Case 1: Unilateral Leg Pain and Difficulty Walking.Pediatr Rev (2018) 39 (1): 36–37.

8. Suzanne C Li.Growing pains.uptodate.2021.

9. Drs Schimelpfenig.Case 4: Leg Pain and Refusal to Walk in a 4-year-old Boy.Pediatr Rev (2017) 38 (6): 285–286.https://doi.org/10.1542/pir.2015-0175

10. Ngoc Thien T.Persistent Toe-Walking in a Developmentally Normal 7-year-old Girl .Pediatr Rev (2020) 41 (Supplement_1): S3–S5.https://doi.org/10.1542/pir.2017-0031

11. Asche SS,. What is the clinical course of transient synovitis in children: a systematic review of the literature. Chiropr Man Therap. 2013;21(1):39. Published 2013 Nov 14. doi:10.1186/2045-709X-21-39

12. R. Claire Roden.Case 3: Fever, Limp, and Hip and Knee Pain in a 7-year-old Boy .Pediatr Rev (2016) 37 (1): 45–47.https://doi.org/10.1542/pir.2014-0078